مرحبًا بكم في عيادة جراند جينيسيس للأسنان

نحن سعداء بترحيب المرضى الجدد في عيادة الأسنان في ريتشموند هيل. أكمل نموذج المريض الجديد عبر الإنترنت قبل زيارتك الأولى لتسهيل عملية التسجيل وجعلها مريحة.

أكمل نموذج المريض الجديد

إذا كانت هذه زيارتك الأولى إلى عيادة جراند جينيسيس للأسنان، يرجى إكمال النموذج أدناه قبل موعدك. سيساعدنا معلوماتك في تحضير فريقنا لزيارتك وتسهيل عملية التسجيل عند وصولك.

نموذج تسجيل مريض جديد

معلومات المريض

الاسم
الاسم
الاسم الأول
اسم العائلة
طريقة الاتصال المفضلة

معلومات التأمين

هل لديك تأمين أسنان؟

التاريخ الطبي

هل لديك أي من الحالات الطبية التالية؟
هل أنت بصحة جيدة؟
هل حدث أي تغيير في صحتك العامة خلال العام الماضي؟
هل تتناول حالياً أي دواء أو أدوية غير بوصفة طبية أو مكملات عشبية من أي نوع؟
هل لديك أي حساسية؟
هل تم إدخالك إلى المستشفى من قبل لأي مرض أو عملية؟
هل أصبت بمرض خطير أو حالة طبية جدية من قبل؟
هل أنت حامل أم هناك احتمال أنك قد تكونين حاملًا؟

تاريخ الأسنان

هل واجهت أي مضاعفات أو مشاكل مع علاج الأسنان السابق؟
هل خضعت لأشعة سينية للأسنان خلال العام الماضي؟
هل تعاني حاليًا من أي مما يلي؟
هل تدخّن حالياً أو تستخدم منتجات التبغ؟
هل تستهلك المشروبات الكحولية؟
هل يعاني أي شخص من عائلتك المباشرة من السكري أو أمراض القلب أو السرطان؟

الموافقة والتفويض

تفويض التأمين
إقرار المريض
الموافقة على العلاج
إقرار إلكتروني

© 2026 Grand Genesis Dental. جميع الحقوق محفوظة.

صمم بواسطة A.A