Grand Genesis Dental'e hoş geldiniz

Yeni hastalarımızı Richmond Hill diş kliniğimize ağırlamaktan mutluluk duyuyoruz. İlk ziyaretinizden önce yeni hasta formunuzu çevrimiçi doldurarak check-in işlemini basit ve pratik hâle getirin.

Yeni Hasta Formunuzu Doldurun

Grand Genesis Dental'e ilk kez geliyorsanız, lütfen randevunuzdan önce aşağıdaki formu doldurun. Bilgileriniz, ekibimizin ziyaretinizi hazırlamasına ve geldiğinizde check-in işlemini kolaylaştırmasına yardımcı olacaktır.

Yeni Hasta Kayıt Formu

Hasta Bilgileri

İsim

Soyadı

Doğum Tarihi

Telefon Numarası

E-posta Adresi

Ev Adresi

Tercih Edilen İletişim Yöntemi

Telefon

E-posta

Acil Durum İletişim Kişisi Adı

Acil Durum İletişim Telefonu

Sigorta Bilgileri

Diş sigortanız var mı?

Evet

Hayır

Sigorta Şirketi

Poliçe / Plan Numarası

Üye / Sertifika ID

Poliçe Sahibi Adı

Sigorta Sahibi ile İlişki

Tıbbi Geçmiş

Sağlığınız iyi mi?

Evet

Hayır

Geçtiğimiz yıl içinde genel sağlığınızda herhangi bir değişiklik oldu mu?

Evet

Hayır

Eğer evet ise, lütfen açıklayın

Şu anda herhangi bir ilaç, reçetesiz ilaç veya bitkisel takviye alıyor musunuz?

Evet

Hayır

Lütfen ilaçları belirtiniz

Herhangi bir alerjiniz var mı?

Evet

Hayır

Lütfen alerjileri belirtiniz

Hiçbir hastalık ya da operasyon nedeniyle hastaneye yatırıldınız mı?

Evet

Hayır

Hiç büyük bir hastalığınız veya ciddi bir tıbbi durumunuz oldu mu?

Evet

Hayır

Eğer evet ise, lütfen açıklayın

Hamile misiniz yoksa hamile olma ihtimaliniz var mı?

Evet

Hayır

Diş Geçmişi

Daha önceki diş tedavisiyle ilgili herhangi bir komplikasyon ya da sorun yaşadınız mı?

Evet

Hayır

Eğer evet ise, lütfen açıklayın

Geçtiğimiz yıl içinde diş röntgeni çektirdiniz mi?

Evet

Hayır

Son diş muayeneniz ne zaman oldu?

Diş ziyaretinizin ana nedeni nedir?

Şu anda sigara içiyor veya tütün ürünleri kullanıyor musunuz?

Evet

Hayır

Alkollü içecek tüketiyor musunuz?

Evet

Hayır

Ailenizdeki yakın akrabalar arasında diyabet, kalp hastalığı veya kanser olan var mı?

Evet

Hayır

Emin değilim

Evet ise, lütfen belirtiniz

Önceki Diş Hekimi / Diş Ofisi

Önceki Diş Hekimi Telefon Numarası

Rıza ve Yetkilendirme

Sigorta Yetkilendirmesi

Diş sigortası taleplerimi işlemek için gerekli bilgilerin açıklanmasını ve uygulanabilir sigorta faydalarının Grand Genesis Dental'e ödenmesini yetkilendiriyorum.

Hasta Onayı

Bilgileri en iyi bilgim dahilinde eksiksiz ve doğru bir şekilde sağladığımı onaylıyorum. Sağlık durumumda, ilaçlarda veya kişisel bilgilerimde herhangi bir değişiklik olduğunda Grand Genesis Dental'i bilgilendirmem gerektiğini anlıyorum.

Tedaviye Onay

Diş hekimi tarafından gerekli görülen diş muayenesi ve tedavisine onay veriyorum ve tedavi seçeneklerinin, faydalarının, risklerinin ve alternatiflerinin benimle uygun şekilde görüşüleceğini anlıyorum.

Hasta / Veli veya Vasi Tam Adı

Elektronik Onay

Bu formu göndererek, yukarıda girilen ismin kendi adım olduğunu (veya hastanın ebeveyni/yasal vasisi olduğumu) ve bu bilgileri elektronik olarak Grand Genesis Dental'e gönderdiğimi onaylıyorum.

Eğer insansanız, bu alanı boş bırakın.

Richmond Hill'da her yaştan hastalar için şefkatli, modern diş bakımı.

Hızlı Bağlantılar

Diş Hizmetleri

Bize Ulaşın

Tarafından tasarlandı A.A

(905) 597-8700

Grand Genesis Dental'e hoş geldiniz

Yeni Hasta Formunuzu Doldurun

Hasta Bilgileri

Sigorta Bilgileri

Tıbbi Geçmiş

Diş Geçmişi

Rıza ve Yetkilendirme

Hızlı Bağlantılar

Diş Hizmetleri

Bize Ulaşın