به Grand Genesis Dental خوش آمدید

ما خوشحالیم که بیماران جدید را به دفتر دندانپزشکی ریچموند هیل خوشامد می‌گوییم. قبل از اولین ویزیت خود فرم بیمار جدید را به صورت آنلاین تکمیل کنید تا فرآیند چک‑این ساده و راحت باشد.

فرم بیمار جدید خود را تکمیل کنید

اگر این اولین ویزیت شما به Grand Genesis Dental است، لطفاً قبل از وقت ملاقات خود فرم زیر را تکمیل کنید. اطلاعات شما به تیم ما کمک می‌کند تا برای ویزیت شما آماده شود و هنگام رسیدن چک‑این راحت‌تر باشد.

فرم ثبت‌نام بیمار جدید

اطلاعات بیمار

نام
نام
نام
نام خانوادگی
روش ترجیحی تماس

اطلاعات بیمه

آیا بیمه دندان دارید؟

سابقه پزشکی

آیا شما هر یک از شرایط پزشکی زیر را دارید؟
آیا در وضعیت سلامتی خوبی هستید؟
آیا در سال گذشته تغییراتی در سلامت کلی شما رخ داده است؟
آیا در حال حاضر دارویی، داروی بدون نسخه یا مکمل‌های گیاهی مصرف می‌کنید؟
آیا حساسیت دارید؟
آیا تا به حال به دلیل بیماری یا عمل جراحی بستری شده‌اید؟
آیا تا به حال بیماری جدی یا وضعیت پزشکی مهمی داشته‌اید؟
آیا باردار هستید یا احتمال بارداری وجود دارد؟

سابقه دندان‌پزشکی

آیا تا به حال عوارض یا مشکلاتی در درمان دندان‌پزشکی قبلی داشته‌اید؟
آیا در سال گذشته پرتوهای ایکس دندانی گرفته‌اید؟
آیا در حال حاضر هر یک از موارد زیر را تجربه می‌کنید؟
آیا در حال حاضر سیگار می‌کشید یا از محصولات تنباکو استفاده می‌کنید؟
آیا الکل مصرف می‌کنید؟
آیا کسی در خانواده نزدیک شما دیابت، بیماری قلبی یا سرطان دارد؟

رضایت و مجوز

مجوز بیمه
تایید بیمار
رضایت برای درمان
تایید الکترونیکی

مراقبت دندانپزشکی مهربان و مدرن برای بیماران تمام سنین در ریچموند هیل.

تماس با ما

© 2026 Grand Genesis Dental. تمام حقوق محفوظ است.

طراحی توسط A.A